❏ Мои месячные длятся менее трех дней.
❏ Я страдаю от депрессии, тревожного расстройства или апатии.
❏ Я потею по ночам и испытываю горячие приливы.
❏ У меня проблемы с постоянными инфекциями мочевого пузыря.
❏ Иногда у меня случается непроизвольное выделение мочи.
❏ Я плохо сплю и просыпаюсь по ночам.
❏ Мои груди стали меньше и начали провисать.
❏ Меня беспокоят боли или травмы суставов.
❏ Повреждения на коже от солнца стали более заметными.
❏ У меня появились новые морщинки.
❏ У меня сухая или истонченная кожа.
❏ У меня пропал интерес к сексу.
❏ Меня беспокоят вагинальная сухость или болезненные ощущения во время полового акта.
ИТОГО: __________
Категория В
❏ За семь-десять дней до менструации у меня начинается ПМС.
❏ В период менструации меня беспокоят головные боли или мигрени.
❏ Я часто испытываю чувство тревоги.
❏ У меня болезненные, обильные или проблемные месячные.
❏ Перед менструацией у меня набухает или начинает болеть грудь.
❏ Перед менструацией я испытываю повышенное возбуждение, раздражительность или плаксивость.
❏ У меня случался выкидыш в первом триместре.
❏ У меня синдром беспокойных ног, в особенности проявляющийся по ночам.
❏ Мне не удается забеременеть (после шести или более месяцев попыток).
ИТОГО: __________
Категория Г
❏ У меня наблюдается анормальный рост волос на лице, груди и/или животе.
❏ У меня угревая сыпь.
❏ У меня жирная кожа и/или волосы.
❏ Местами у меня темная кожа (например, под мышками).
❏ Я заметила, что у меня на голове редеют волосы.
❏ У меня есть папилломы.
❏ Я страдаю от депрессии и/или тревожного расстройства.
❏ У меня СПКЯ (синдром поликистозных яичников).
❏ У меня были в прошлом трудности с тем, чтобы забеременеть (после шести или более месяцев попыток).
ИТОГО: __________
Категория Д
❏ У меня низкое либидо или ослабленное половое влечение.
❏ Я страдаю от депрессии, перепадов настроения, либо плачу по пустякам.
❏ Мне недостает бодрости.
❏ На протяжении всего дня я испытываю усталость либо мне диагностировали синдром хронической усталости.
❏ Мне не удается нарастить мышцы, я теряю мышечную массу.
❏ У меня пониженная плотность костной ткани либо мне диагностировали остеопению[4] или остеопороз.
❏ У меня недержание мочи.
❏ У меня больше не бывает сексуальных фантазий.
❏ Мне сложно или у меня не получается достигнуть оргазма.
❏ У меня проблемы с сосудами или сердцем.
❏ Я набрала лишний вес.
❏ Я испытываю тревожное расстройство или панические атаки.
ИТОГО: __________
Категория Е
