При недостаточности сердца водный обмен нарушается еще задолго до появления видимых отеков. Почки начинают избирательно задерживать натрий и воду, хотя по-прежнему хорошо выводят все шлаки, в том числе и красящие вещества (уробилин и пр.). В результате моча становится концентрированной и цвет её более насыщенным. Поэтому полезно спросить: «А какого цвета у Вас моча — соломенно-жёлтая или как крепкий чай?». Темный цвет мочи в сочетании с одышкой напряжения — веский аргумент в пользу недостаточности сердца.
Во время ночного отдыха, когда сердце работает в более благоприятных условиях, выделение мочи усиливается, что проявляется никтурией. Поэтому стоит осведомиться, не встает ли больной ночью, чтобы помочиться. Впрочем, этот вопрос помогает реже: так, у пожилого мужчины никтурия может быть следствием доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
Последний вопрос из этой серии — об эффекте мочегонных. Их широкое распространение привело к тому, что многие больные пользуются ими по собственной инициативе, «на авось». В таком случае надо обязательно спросить: «А много ли мочи вышло после мочегонной таблетки? И как Вы почувствовали себя на следующий день — лучше, хуже или без перемен?». Увеличенный диурез, после которого больной отмечает хотя бы временное облегчение одышки — бесспорный признак недостаточности сердца. Кстати, если больной скажет, что после мочегонного он почувствовал себя плохо из-за слабости, то это может указывать на возникновение гипокалиемии. Такую деталь надо запомнить, чтобы при назначении собственной терапии ограничиться калийсберегающими мочегонными или, во всяком случае, использовать фуросемид или дизотиазид в меньших, чем обычно, дозах.
Одышка в покое может быть приступообразной или постоянной. В последнем случае больной испытывает её даже во время врачебного осмотра, что облегчает диагноз. В самом деле, только очень тяжелая недостаточность сердца или легких приводит к тому, что больной задыхается не только при минимальной нагрузке, но и в покое. В этой ситуации диагностика облегчается, так как бросается в глаза масса дополнительных диагностических признаков. Так, при недостаточности сердца это — ортопноэ (больной задыхается в горизонтальном положении и потому предпочитает лежать на высоком изголовье) и периферические отеки. При обструктивной легочной недостаточности — затрудненное, надсадное, шумное дыхание с присвистыванием (wheezing). При рестриктивной легочной недостаточности, когда дыхательные экскурсии легких сильно ограничены (фиброз легких, массивные плевральные шварты, большой экссудативный плеврит, диссеминированный карциноматоз легких и т. п.), больной дышит очень поверхностно и часто; он не может выговорить до конца короткую фразу, и прерывает её для вдоха. При стенозе гортани или трахеи дыхание характерно замедленное. Особенно затруднен вдох: он шумный, «сиплый»; кожа в яремной ямке, над ключицами и в межреберьях западает при каждом вдохе. Всё это вместе образует незабываемую картину
