Но вернемся к анализу истинной одышки. Следующий, исключительно важный вопрос: «Не пищит ли, не свистит ли у Вас в груди во время одышки?» Больные отлично слышат те звуки, которые мы называем сухими хрипами и которые указывают не на скопление слизи в бронхах, как нередко пишут в учебниках, а на сужение бронхиальных просветов. Действительно, стоит больному сделать вдох из карманного ингалятора, как уже через минуту — две хрипы исчезают совсем, либо значительно уменьшаются, нередко без всякого откашливания мокроты. Механизм возникновения этих хрипов точно такой же, как при свисте: только при определённой степени сведения губ в трубочку возникает свист, который мгновенно прекратится, если отверстие станет хоть чуточку больше. Свисты и писки с несомненностью указывают на сужение бронхов и, стало быть, на затрудненное прохождение воздуха в легкие. Именно это и вызывает чувство одышки. В дополнение можно спросить, не облегчается ли одышка после приема таблетки теофедрина или после вдоха из карманного ингалятора. Положительный ответ надежно подтверждает легочное (точнее, бронхообструктивное) происхождение одышки или, во всяком случае, указывает на важность этого механизма в возникновении одышки у данного больного.
Итак, благодаря всего лишь нескольким простым вопросам удается быстро выяснить, в каком направлении надо вести дальнейший поиск. Но, прежде чем продолжить, уместны два замечания.
Во-первых, при рестриктивных легочных заболеваниях (разрастание в легких грубой соединительной ткани — пневмофиброз, массивные плевральные шварты и т. п.) симптом «день на день не приходится» отсутствует, если нет сопутствующей бронхиальной обструкции. Стало быть, мало меняющаяся толерантность к физической нагрузке вовсе не исключает легочного происхождения одышки. Впрочем, рестриктивные поражения легких встречаются гораздо реже (раз в 15–20), чем обструктивные, так что симптом «день на день не приходится» всё равно сохраняет свою громадную ценность. Кстати, рестриктивный характер поражения легких хорошо выявляется благодаря следующим простым признакам: свободное, но поверхностное и учащенное дыхание (больной не может глубоко вдохнуть), высокое стояние диафрагмы по данным перкуссии (т. е. уменьшенный размер легких). При аускультации находят жесткое (во всяком случае, не ослабленное) дыхание и (часто) массу трескучих мелкопузырчатых хрипов.
Во-вторых, иногда причиной одышки оказывается банальное ожирение. Ведь и совершенно здоровый человек начнет задыхаться при долгой ходьбе с грузом 15–20 килограммов и более. Но, когда немолодой тучный человек жалуется на одышку, врач нередко сразу делает заключение о наличии недостаточности сердца, особенно, если нет явного заболевания легких, а на ЭКГ имеются к тому же какие-нибудь изменения, пусть даже и неспецифические. Диагноз здесь ставится по вероятностному принципу: раз больному за 50 лет, то велика вероятность ишемической болезни сердца с её последствием — ослаблением сократительной функции миокарда. Одышка напряжения только подтверждает, по мнению врача, справедливость его заключения. Но странное дело — ни мочегонные, ни дигиталис, ни другие кардиальные средства не помогают, хотя обычно они высокоэффективны даже при далеко зашедшей декомпенсации, когда имеются периферические отеки, увеличение печени и застойные хрипы в легких. Следовательно, если на одышку жалуется человек с ожирением, то прежде чем винить в этом сердце, надо поискать признаки, дополнительно подтверждающие его плохую работу. Такие признаки легко обнаружить уже во время расспроса.
