сексуальное переутомление
чрезмерная работа за компьютером
чрезмерные спортивные нагрузки
другое (в любой категории):
__________________
21. Сколько часов полноценного сна вы получаете за ночь? ___
22. Какой объем перечисленных жидкостей вы выпиваете в течение дня?
вода (л): ___ кофе (мл): ___ чай (мл):___
эспрессо (порций): ___ кола (мл):___ газированная вода (мл)___
23. Примерное время приема пищи:
завтрак:____ перекус:____ обед:___
полдник:____ ужин:_____ перекус:_____
24. Перечислите, что вы обычно едите во время каждого приема пищи:
Завтрак:________________________________________
Утренний перекус: ______________________________
Обед: __________________________________________
Полдник: _______________________________________
Ужин: __________________________________________
Вечерний перекус: ______________________________
25. Занимаетесь ли вы физкультурой? да ___ нет ___
Если да, сколько раз в неделю? ____
Как долго длятся ваши занятия (мин.)? ____
Выполняемые упражнения: _____________________
26. К каким специалистам вы обращались в связи с головной болью (нужное подчеркнуть):
акушер-гинеколог
аллерголог
анальгезиолог
врач общей практики
гомеопат
диетолог
иглотерапевт (специалист по восточной медицине)
краниосакральный терапевт
ЛОР-врач (отоларинголог)
массажист
натуропат
невролог
оптометрист
ортодонт
остеопат
офтальмолог
практикующий клиницист
психиатр
психолог
рэйки-терапевт
социальный работник
специалист по оказанию первичной помощи
специалист по телесно-ориентированной терапии
специалист по физической реабилитации
стоматолог
травник
хиропрактик
целитель
эрготерапевт
другие (опишите): _____________________________________
27. Перечислите лекарственные препараты, которые вы принимали для лечения головной боли в течение последних пяти лет (рецептурные и отпускаемые без рецепта):
ПРЕПАРАТ:__________________
Дозировка и количество в день/неделю/месяц:
__________________
Период приема: с ____ до _____; всего ____ лет.
Принимаете ли в настоящее время? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Эффективен ли препарат? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Имеются ли побочные эффекты? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Если да, перечислите:
__________________
Причины прекращения или продолжения приема:
__________________
ПРЕПАРАТ:__________________
Дозировка и количество в день/неделю/месяц:
__________________
Период приема: с ____ до _____; всего ____ лет.
Принимаете ли в настоящее время? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Эффективен ли препарат? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Имеются ли побочные эффекты? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Если да, перечислите:
__________________
