В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2012 г. (EASL Clinical Practice Guidelines, 2012) показания к лечению базируются на комбинации трех показателей, определяющих прогрессирование заболевания:
■ уровень вирусной нагрузки.
■ сывороточная активность АлАТ.
■ гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.
Противовирусная терапия рекомендована пациентам с ХГВ при наличии следующих условий (табл. 5):
■ уровень ДНК HBV в сыворотке крови более 10 000 копий/мл (2000 МЕ/мл).
■ повышение активности АлАТ выше нормальных значений.
■ наличие умеренного или выраженного некротического воспаления и/или умеренного фиброза (>F>2) по результатам биопсии печени или неинвазивных методов исследования.
Противовирусная терапия может быть проведена и при нормальных значениях АлАТ при наличии фиброза 2–3–й стадий и наличии ДНК HBV в сыворотке крови. При определении показаний к лечению необходимо учитывать также возраст пациента, сопутствующие заболевания, внепеченочные проявления, наличие гепатоцеллюлярной карциномы или цирроза печени у ближайших родственников. У HBeAg–позитивных и HBeAg–негативных пациентов при биохимической активности процесса (АлАТ в 2 раза выше верхней границы нормы) и высоких уровнях ДНК HBV в сыворотке крови (>20 000 МЕ/мл) показано назначение терапии. Проведение биопсии печени при этом не является обязательным, в качестве альтернативы в данном случае могут быть использованы неинвазивные методы оценки степени фиброза. У пациентов с компенсированным циррозом печени и наличием ДНК ВГВ противовирусная терапия назначается вне зависимости от показателей АлАТ. При декомпенсированном циррозе печени (ДНК HBV+) показано обязательная противовирусная терапия с использованием аналогов нуклеотидов.
Таблица 5. Предикторы успешного ответа на противовирусную терапию.
| Интерферонотерапия | Аналоги нуклеозидов/нуклеотидов |
|---|
| До лечения |
|---|
| HBeAg–позитивный ХГВ (предикторы анти–HBe сероконверсии –50%) | HBeAg–позитивный ХГВ (предикторы анти–HBe сероконверсии) |
| ■ низкий уровень вирусной нагрузки (HBV ДНК < 2·10>8 МЕ/мл) | ■ низкий уровень вирусной нагрузки (HBV ДНК < 2·10>8 МЕ/мл) |
| ■ высокий уровень АлАТ (> 2–5 N) | ■ высокий уровень АлАТ (> 2–5 N) |
| ■ HBV генотипа А и В | ■ фиброз >А>2 |
| ■ фиброз >А>2 | |
| HBeAg–негативный ХГВ | |
| Во время лечения |
|---|
| HBeAg–позитивный ХГВ (анти–HBe сероконверсия) |
| ■ снижение HBV ДНК <20 000 МЕ/мл на 12 неделе терапии; | ■ неопределяемая HBV ДНК на 24 неделе терапии ламивудином или телбивудином на 48 неделе терапии адефовиром |
