4. Заключение о причине несчастного случая – на ____ стр.;
5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности – на ____ стр.;
6. Справка о среднемесячном заработке до увечья – на ____ стр.;
7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если
имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе
занятости; получает пенсию по инвалидности и т. п.) – на ____ стр.;
8. Копия (выписка из) приказа № _____ от «__»___________ 20__ г. об
освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую
работу) – на ____ стр.;
9. Расчет утраченного заработка – на ____ стр.;
10. Расчет дополнительных расходов – на ____ стр.;
11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, – на ____
стр.;
12. Доказательства, подтверждающие необходимостьдополнительных
расходов, – на ____ стр.;
13. Копия заказного письма от «__»________ 20__ г. – на ____ стр.;
14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма – на ____
стр.;
15. Другие доказательства – на ____ стр.;
16. Копия искового заявления.
Дата подачи заявления:
«__»___________ 20__ г.
Подпись истца
Рассмотрим несколько примеров судебных дел, связанных с расследованием реально произошедших несчастных случаев.
7 марта 2002 г. произошел несчастный случай с уборщицей Н. производственного участка № 2 СУ-22 ОАО «М», ей была нанесена травма другим лицом. Произошедшее расследовалось с участием государственного инспектора труда в г. Москве на основании сообщения о несчастном случае от 14.03.02 г. Случившееся было квалифицировано как несчастный случай на производстве, о чем составлен акт по форме Н-1 от 14.04.02 г.
Заключением по квалификации несчастного случая от 29.04.02 г. Государственное учреждение Московское региональное отделение Фонда социального страхования РФ (далее – ГУ МРО ФСС РФ), филиал № 17 несчастный случай с уборщицей Н. СУ-22 ОАО «М.» от 07.03.02 г. квалифицирован как не страховой, а в адрес Государственной инспекции труда в г. Москве было направлено заявление о признании акта Н-1 от 14.04.02 недействительным.
Государственная инспекция труда в г. Москве письмом от 05.01.04 г. постановила, что оснований для признания указанного акта недействительным нет.
Кроме того, ГУ МРО ФСС РФ, филиал № 17 аналогичное заявление направило в адрес Федеральной инспекции труда при Минтруде России, в удовлетворении которого также было отказано письмом от 20.04.04.
ГУ МРО ФСС РФ, филиал № 17 указал, что решения Государственной инспекции труда в г. Москве и Федеральной инспекции труда при Минтруде России, а также акт о несчастном случае на производстве с уборщицей СУ-22 ОАО “М.” не соответствуют требованиям Федерального закона от 24.07.98 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” по следующим основаниям.
