4. Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди
Повреждения сердца подразделяют на две группы: непроникающие – без повреждения эндокарда; проникающие – с повреждением эпикарда. Среди непроникающих ранений выделяют: изолированные ранения миокарда; ранения коронарных сосудов; сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.
Кровотечение при ранениях сердца часто бывает внутриплевральным. При кровотечении в полость миокарда может развиться тампонада сердца. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов). Экстренной помощью при угрожающей тампонаде является пункция перикарда. Пункция выполняется толстой иглой. При способе Марфана прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, а затем отклоняют ее конец кзади. По способу Пирогова—Делорма прокол производят у левого края грудины в четвертом—пятом межреберьях, в медиальном направлении, позади грудины, на глубину 1,5–2 см.
По Ларрею иглу вкалывают в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5–2 см, а затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке. По способу Куршмана прокол выполняют в пятом межреберном промежутке, отступя на 4–6 см от края грудины. Иглу проводят в медиальном направлении (к верхушке сердца).
Успех лечения при ранении сердца определяют: срок доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстрота оперативного вмешательства и эффективность интенсивной терапии. В последние годы широко используется боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью от левого края грудины до задней подмышечной линии без пересечения реберных хрящей. После вскрытия грудной полости широко рассекается перикард продольным разрезом впереди от диафрагмального нерва.
При ревизии сердца необходимо наряду с передней осмотреть и его заднюю поверхность, поскольку ранения могут быть сквозными. Осмотр надо производить, подводя ладонь левой руки под верхушку сердца и слегка «вывихивая» его в рану. Для ушивания раны сердца пользуются круглыми (лучше атравматическими) иглами. В качестве шовного материала используют синтетические нити. Шов стенок желудочков сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. Ушивая рану желудочка, вкол иглы делают так, чтобы вторым движением иглы захватить сразу же другой край раны. Швы затягивают осторожно, чтобы не вызвать прорезывания тканей. После миокарда перикард ушивают редкими одиночными швами.
