Все способы хирургического закрытия дефекта грудной стенки и герметизации плевральной полости можно разделить на две группы:
1) ушивание раны;
2) пластическое закрытие раны.
Техника ушивания раны грудной стенки при открытом пневмотораксе
Простое ушивание раны производится при небольших размерах дефекта.
Герметизация плевральной полости достигается путем наложения двухрядного шва. Первый ряд – плевромышечный шов, который накладывается кетгутом. Для большей прочности в шов обязательно включают париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. При затягивании швов стараются добиться прилегания друг к другу листков париетальной плевры, покрывающей края раны.
Второй ряд швов накладывается на поверхностные мышцы грудной стенки. При этом желательно, чтобы швы второго ряда проецировались на промежутки между швами первого ряда для достижения лучшей герметичности.
Несколько слоев мышц можно сшить тремя рядами швов. При наложении швов на поверхностные мышцы нужно обязательно включать в шов собственную фасцию, обычно применяют синтетические нити.
При «дефиците» межреберных мышц по краям раны или невозможности их стянуть при обширных повреждениях производят сближение рядом лежащих ребер с остатками мягких тканей путем наложения швов толстым кетгутом, захватывающим соседние ребра. Наиболее эффективным при этом является применение шва в виде цифры 8 (полистпастный шов).
Следующим этапом является мобилизация грудной стенки.
При сравнительно больших дефектах грудной стенки можно выполнить мобилизацию краев раны путем резекции одного или двух ребер, лежащих выше и ниже раны. После такой мобилизации мягкие ткани, как правило, удается сблизить и ушить открытый пневмоторакс двухрядным швом.
Пластические способы закрытия дефекта грудной стенки при открытом пневмотораксе. Пластика мышечным лоскутом на ножке, который выкраивают из прилежащих к ране мышц. При ранах, локализующихся в нижних отделах груди, где поверхностных мышц мало, можно использовать диафрагмопексию – подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны плевральной полости по всему периметру.
Пневмопексия – подтягивание легкого и подшивание его к краям раны.
Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из тканей вокруг раны вентиля, через который воздух проникает в плевральную полость в момент вдоха, а при выдохе – клапан закрывается и не выпускает воздух обратно из полости плевры. Клапанный пневмоторакс чаще развивается при ранениях бронха (внутренний пневмоторакс) и, реже, при повреждениях грудной стенки (наружный пневмоторакс). Клапанный пневмоторакс, так же как и открытый, сопровождается развитием плевропульмонального шока. При этом виде пневмоторакса с каждым вдохом давление в полости плевры постоянно нарастает, что усугубляет клиническую картину. При клапанном пневмотораксе лежит декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения. Наиболее просто это можно сделать с помощью пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по срединноключичной линии. На муфте иглы должен находиться простейший резиновый клапан, сделанный, например, из надрезанного пальца резиновой перчатки. Этот клапан служит своеобразным ниппелем, который выпускает воздух из полости плевры, но исключает его поступление внутрь.
