Конечно же, они не размышляют о пациентах только в терминах критериев «расстройств», собранных в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим болезням» (DSM) Американской психиатрической ассоциации. К чести авторов DSM-IV, они не скрывали ограничений этой классификации «расстройств», которые, в частности, имеют большее значение для практикующих специалистов, чем для исследователей, опирающихся на эмпирические методы (American Psychiatric Association, 1994, р. xxv). Для того чтобы быть хорошим терапевтом, необходимо быть способным к эмоциональному пониманию каждого человека как сложной системы — не только его недостатков, но и достоинств, не только его патологии, но и здоровья, не только его неверного восприятия, но и неожиданного, непостижимого здравомыслия при самых неблагоприятных обстоятельствах.
Моя предыдущая книга посвящена значению структуры личности для лечения. Тем не менее понимание типа личности клиента — это лишь один из факторов, влияющий на решение терапевта, как работать с человеком. Мы хотим знать, какие стрессовые события повлияли на то, что определенный человек обратился к нам в определенное время, как в его бессознательном отражены эти события и что из его прошлого сделало его уязвимым к этим событиям. Нас также интересует, как возраст человека, его гендер, сексуальная ориентация, расовая и этническая принадлежность, национальность, образование, история его болезней, опыт предыдущих терапий, социально-экономическое положение, род деятельность, жилищные условия, обязательства и религиозные убеждения связаны с проблемой, с которой он обратился. Мы узнаём о пищевых привычках, сне, сексуальной жизни, употреблении психоактивных веществ, отдыхе, интересах и личных убеждениях. Мы собираем все это в историю, которая делает этого человека и его психопатологию понятной для нас, а также даем рекомендации и строим отношения с этим клиентом исходя из созданной истории (см. Spence, 1982).
Таким образом, по сравнению с моей предыдущей книгой по диагностике, эта работа касается не только таких сторон психики человека, которые относятся к Оси II в DSM>3>, но и характеристик, соответствующих Осям I, III, IV, V и другим сферам.
Эта книга в большей степени посвящена процессу, чем диагнозу. Хотя существует множество достойных источников о проведении первичного интервью (например, MacKinnon & Michels, 1971; Othmer & Othmer, 1989), а в нескольких недавно опубликованных работах подробно описаны разные личностные диагнозы и расстройства (Akhtar, 1992; Millon, 1981; Kemberg, 1984; Josephs, 1992; Benjamin, 1993; Johnson, 1994), мне неизвестны базовые руководства, рассказывающие, как терапевтам понимать поток информации, который они получают на диагностическом интервью, — как сделать из этого не только диагностическую, но и общую психодинамическую формулировку. Одно достойное упоминая исключение из этого — руководство Пола Прайзера (Paul Pruyser, 1979), который не только описывает процесс психодинамически-ориентированного интервью, но и очень красноречиво отстаивает его значимость. За двадцать лет многое изменилось, как в психоанализе, так и в культуре в целом. С учетом наблюдаемого сейчас давления в постановке скорых, лишенных теоретического обоснования диагнозов, для нас, работающих в сфере охраны психического здоровья, вероятно, еще важнее, чем раньше, помнить о сложностях и тонкостях, возникающих в процессе понимании людей и их психических проблем.
