Если же пациент очень стар или ослаблен, то есть когда даже минимальная инфекция может оказаться роковой, то, разумеется, медлить нельзя, и надо сразу назначать антибиотики. В такой ситуации риск аллергических осложнений отступает на второй план.
Есть еще одна разновидность кашля, которая имеет четкое и важное диагностическое значение. Это кашель, указывающий на парез голосовой связки.
При поражении возвратного нерва (сдавление его в средостении опухолью, лимфатическим узлом, аневризмой аорты и т. п.) голосовые связки не могут приблизиться друг к другу до полного, герметичного смыкания. В результате нарушается главный механизм кашля — сжатие воздуха в герметично замкнутом объеме с последующим внезапным выбросом его, когда голосовая щель вновь раскрывается. Поэтому при парезе голосовой связки кашель становится бессильным, «сиплым»; он теряет свое характерно внезапное, взрывное начало.
Парез голосовой связки сказывается также на голосе, который становится хриплым или сиплым. Но гораздо чаще охриплость бывает при банальном простудном ларингите. Чтобы выяснить причину хриплого голоса, попросим больного покашлять. При ларингите голосовые связки воспалены, но их смыкание не нарушено, и кашель сохраняет свою силу, эффективность и взрывной характер. Кроме того, возвратный нерв снабжает не только голосовые связки, но и мышцы глотки. Поэтому его парез нарушает также движения надгортанника при глотании, и больной начинает тогда поперхиваться. Это можно сразу проверить, дав пациенту выпить воды.
Одышка является висцеральным ощущением, так же как боль, голод, слабость и т. п. Вот почему его трудно описать словами, и жалобы больных нередко бывают расплывчатыми, неопределенными. Это затрудняет анализ. Но если врач знает различные причины одышки и соответствующие клинические варианты, то достаточно задать всего несколько простых вопросов, чтобы картина стала ясной и понятной.
Чаще всего одышка возникает в результате заболевания сердца или легких. Но бывают и другие причины. Так, некоторые больные называют одышкой стеснение за грудиной, то есть стенокардию (angina pectoris). Ясно, что ошибочное истолкование жалобы поведет к совершенно неправильному лечению. В других случаях дополнительный расспрос обнаруживает, что под словом одышка больной понимает простую неудовлетворенность вдохом — чисто невротическое явление. Наконец, одышка, пробуждающая ночью, не обязательно указывает на сердечную или бронхиальную астму; при дыхании типа Чейн-Стокса больной пробуждается во время длительной дыхательной паузы и тоже жалуется на одышку.
