Хороший доктор считает себя ученым от медицины, то есть увереннее всего чувствует себя, принимая решения, основанные на убедительных, подтвержденных экспериментально доказательствах. Но он не перестает учиться и никогда не прекращает задавать вопрос «почему?». Он осознает, что из человеческого опыта можно извлечь важные уроки. Есть две сферы, в которых он внимательно присматривается к прагматическим доказательствам: восточная традиционная медицина и результаты повседневной практики, сопоставленные с результатами клинических испытаний.
Методы восточной традиционной медицины используются на протяжении столетий миллионами людей, которые верят в их эффективность, даже если сознание европейца с трудом воспринимает объяснение их действенности. Опирающиеся на науку врачи считают, что, прежде чем вводить их в одобренный руководством здравоохранения профессиональный медицинский инструментарий, любые такие практики должны быть проверены в ходе тщательно разработанных клинических исследований. Это общее правило. При всем при том врач, не чуждый неопределенности, знает, что даже качественные клинические испытания, продемонстрировавшие отрицательный результат, в некоторых обстоятельствах не исключают возможности терапевтического эффекта. Допустим, вы применяете какое-то народное средство, не получившее признания официальной медицины, и уверены, что вам в результате становится лучше. Если это безвредно и не входит в противоречие с вашим основным лечением, хороший врач, скорее всего, не будет вам мешать. Таким образом вы начнете видеть целительную силу неопределенности. Иногда понимание врача, что он чего-то не знает наверняка, оказывается весьма благотворным.
Вторая сфера, где возникают проблемы с прагматическими доказательствами, — различие между испытуемыми в рандомизированных проспективных клинических исследованиях и пациентами, наблюдаемыми в реальной медицинской практике. Сам факт, что план клинического эксперимента требует сфокусироваться на определенном заболевании, чтобы минимизировать любые сторонние симптомы, означает, что люди, принимающие участие в исследовании, отличаются от пациентов поликлиник, предъявляющих многочисленные жалобы на здоровье.
Осознание этой проблемы породило новую область прагматических клинических исследований[86]. Замысел прост — протестировать терапию в реальных условиях, на пациентах, которые имеют сопутствующие заболевания, способные повлиять на результат. В такие испытания включается буквально любой человек с изучаемым заболеванием, независимо от того, каким еще недугам он подвержен. Вопрос в том, совпадут ли результаты испытания на тщательно отобранных участниках с результатами наблюдений среди обычных больных, встречающихся в повседневной медицинской практике? Если нет, то прагматический исследователь может сделать вывод, что данные, полученные в итоге первого исследования, интересны, но бессмысленны в применении к более сложным пациентам, которые приходят на прием к врачу.
