б) Любите ли вы свою работу? ___
7. a) Ваш возраст в данный момент: ___
б) Возраст в момент начала заболевания: ___
в) Сколько лет вы страдаете головными болями? ___
8. a) Рост: ____ б) Вес: ____
9. Подчеркните тип(ы) головной боли, которым(и) вы страдаете:
головная боль напряжения
мигрень без ауры
мигрень с аурой
мигрень с симптомами головной боли напряжения
головная боль напряжения с симптомами мигрени
менструальная мигрень
мигрень, связанная с менструацией
головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов
кластерная головная боль
10. Где обычно локализована головная боль?
__________________
11. Как часто у вас болит голова?
___ раз в неделю или ___ раз в месяц
12. Как долго обычно длится головная боль?
___ минут или ___ часов или ___ дней
13. Подчеркните все симптомы, предшествующие приступу мигрени (фаза продрома):
бессонница
боль в области головы
боль в области лица
боль в плечах
боль в шее
галлюцинации
головокружение
депрессия
диарея
заложенность носа
запор
зевота
изменения зрения
нарушения зрения
нарушение ориентации в пространстве
общая слабость
повышенная возбудимость
повышенная чувствительность к запахам
повышенная чувствительность к звукам
повышенная чувствительность к прикосновениям кожная чувствительность (аллодиния)
повышенная чувствительность к свету
потеря аппетита
рвота
резкая смена настроения
тошнота
учащенное мочеиспускание
чувство тревоги
другое (опишите):
__________________
14. Как долго сохраняются эти симптомы до начала приступа головной боли?
__________________
15. Если у вас мигрень с аурой, опишите симптомы ауры:
__________________
16. Подчеркните одно или несколько слов, наиболее точно описывающих характер вашей головной боли:
бьющая
жгучая
колеблющаяся
колющая
ломящая
мучительная
ноющая
острая
постоянная
прерывистая
пронзительная
пронизывающая
протыкающая
пульсирующая
саднящая
сверлящая
сжимающая
сжимающая, подобно обручу
стискивающая, подобно тискам
стреляющая
стучащая
тупая
тянущая
устойчивая
чувствительная к раздражителям
17. Укажите обычную интенсивность головной боли, подчеркнув нужную цифру на шкале оценки боли
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0 = отсутствие боли, 10 = самая интенсивная боль, какую можно себе представить)
18. Подчеркните другие симптомы, сопутствующие головной боли
болезненная чувствительность
боль в коже головы
боль в области лица
боль в плечах
боль в придаточных пазухах носа
боль в спине
боль в шее
галлюцинации
генерализованная боль
головокружение
депрессия
диарея
запор
изменения зрительного восприятия
