а) хирургическое лечение вазоренальной гипертонии.
7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить указанную медицинскую услугу в соответствии с ним.
8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом, и я даю свое согласие на их оплату в кассу в ООО «Здоровье» в сумме 45 000 руб.
9. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в ООО «Здоровье».
10. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
Пациент: Иванов Сергей Александрович, паспорт № 63 04 254612, выдан 15 июля 2004 г. ОВД г. Саратова Заводского района. Прописан по адресу: 410100, г. Саратов, ул. Мельничная, д. 1, кв. 13
Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.
ООО «Здоровье»: Филлимонова Екатерина Сергеевна.
М. П.
Форма № 47. Квитанция о приеме разного рода платы
Форма
