Определяющим фактором здесь является откровенность, честное описание событий. Федеральное управление гражданской авиации имеет формализованную систему анализа и отчета об опасных авиационных инцидентах, колоссальный успех которой в повышении безопасности полетов опирается на два краеугольных камня: пилоты, сообщающие об инциденте в течение десяти дней, автоматически освобождаются от наказания, а отчеты поступают в незаинтересованную стороннюю организацию, НАСА, у которой нет мотивов использовать полученную информацию против пилотов. Преимуществом Джеффри Купера было то, что он являлся инженером, а не врачом, поскольку анестезиологи видели в нем скромного исследователя, а не угрозу.
Результатом его работы стал первый углубленный научный анализ ошибок в медицине. Детальное рассмотрение 359 ошибок позволило взглянуть на анестезиологию совершенно по-новому. Вопреки господствующему убеждению, что самым опасным этапом является начальный («аналгезия»), выяснилось, что накладки чаще происходят в середине действия наркоза, когда бдительность врачей ослабевает. Самый распространенный тип инцидентов оказался связан с нарушениями поддержания дыхания пациента, а это обычно является результатом оставшегося незамеченным разрыва соединения или неправильного присоединения дыхательной трубки, ошибки в использовании трубки или наркозного аппарата. Что не менее важно, Купер составил список сопутствующих факторов, включивший недостаточный опыт, слабое знакомство с оборудованием, неслаженное взаимодействие между членами хирургической бригады, торопливость, невнимательность и усталость.
Исследование вызвало широкое обсуждение среди анестезиологов, но целенаправленные усилия по решению проблем не предпринимались, пока инициативу не взял на себя Джип Пирс. Сначала через общество анестезиологов, а затем с помощью основанного им фонда Пирс направил финансирование на поиск способов устранения проблем, выявленных Купером, стал спонсором международной конференции, целью которой был сбор идей со всего мира, и привлек к обсуждению вопросов безопасности самих конструкторов наркозных аппаратов.
Эти меры сработали. Часы работы анестезиологов-ординаторов были сокращены. Производители начали перестраивать свои приборы с учетом возможности человеческой ошибки. Стандартизованные ручки настройки стали вращаться в одном направлении, были установлены блокираторы, исключающие случайное введение более чем одного наркотического газа, изменены блоки управления, чтобы предотвратить снижение подачи кислорода до нуля.
