Однако Эллисон (Джип) Пирс всегда считал даже этот уровень чрезмерно высоким. С 1960-х гг., когда молодой анестезиолог начал практиковать в Северной Каролине и в Университете Пенсильвании, он вел подробные досье обо всех смертельных случаях при анестезии, известных ему по чужому или собственному опыту. Один из таких случаев особенно потряс Пирса. Его друзья привезли в больницу 18-летнюю дочь, чтобы под общим наркозом удалить зуб мудрости. Анестезиолог поставил ей дыхательную трубку в пищевод, а не в трахею — довольно частая ошибка — и не заметил этого, что уже редкость. Без доступа кислорода девушка умерла в считаные минуты. Пирс знал, что один случай смерти на 10 000 операций, с учетом того, что анестезия в США, по оценкам, делается 35 млн раз в год, означает 3500 подобных смертей, которых можно было бы избежать>{3}.
В 1982 г. Пирс был избран вице-президентом Американского общества анестезиологов и получил возможность повлиять на этот показатель. В том же году в информационном тележурнале АВС «20/20» вышло расследование, вызвавшее серьезные сдвиги в сфере анестезиологии. Сюжет начинался с обращения: «Если вы собираетесь подвергнуться анестезии, значит, вы готовитесь к долгому путешествию, в которое не следует пускаться, если есть хоть какой-то способ этого избежать. В большинстве случаев общий наркоз безопасен, но существует риск из-за человеческой ошибки, небрежности и фатальной нехватки анестезиологов. В этом году 6000 пациентов погибнут или получат повреждение мозга». В программе было описано несколько ужасных происшествий в разных частях страны. В промежуток времени между небольшим кризисом, вызванным этой программой, и резким ростом страховых выплат за недобросовестное лечение, который тогда произошел, Пирс сумел мобилизовать общество анестезиологов на решение проблемы ошибок.
Он обратился за идеями не к врачу, а к инженеру Джеффри Куперу, ведущему автору революционной статьи 1978 г. «Предотвратимые проблемы при анестезии: исследование человеческого фактора»>{4}. Скромный и дотошный человек, Купер в 1972 г. в возрасте 26 лет был принят на работу в биоинженерный отдел Массачусетской больницы общего профиля и занялся разработкой приборов для исследований в области анестезиологии. Его, однако, интересовало происходящее в операционных, и он часами наблюдал за работой анестезиологов. Прежде всего, среди прочего он отметил крайне неудачную конструкцию наркозных аппаратов. Например, поворот тумблера по часовой стрелке в почти половине приборов уменьшал концентрацию мощных анестетиков, а в других — увеличивал. Купер решил воспользоваться методом так называемого анализа критических случаев, применявшимся с 1950-х гг. для изучения нештатных ситуаций в авиации, чтобы оценить роль оборудования в ошибках анестезиологов. Метод заключается в проведении подробных опросов с целью получить максимум деталей об опасных инцидентах, их развитии и сопутствующих факторах. На основе этой информации ищутся паттерны, общие для разных случаев.
