Младший ординатор выбирает место для прокола. Пациент страшно истощен. Я вижу каждое ребро и боюсь, что она проткнет ему легкое. Она применяет местное обезболивание, затем вводит толстую иглу и, похоже, совершенно не под тем углом. Я даю знак сделать другую попытку. От этого ее неуверенность лишь усиливается. Она втыкает иглу глубже, и я знаю, что в вену она не попала. Она тянет поршень шприца: крови нет. Вытаскивает иглу и пробует еще раз. И еще раз, снова под неправильным углом. Теперь мистер Г. чувствует укол и вздрагивает от боли. Я держу его за руку, пока младший ординатор добавляет заморозку. Это все, что мне остается, разве что сменить ее. Но она никогда не научится, если не будет пробовать, напоминаю я себе, и решаю дать ей еще один шанс.
Компьютер и фабрика герниопластики
Однажды летним днем 1996 г. Ханс Олин, 50-летний глава кардиологического отделения больницы Лундского университета в Швеции, сидел в своем кабинете над горой из 2240 электрокардиограмм (ЭКГ). Результат каждого обследования представлял собой серии волнистых линий, бегущих слева направо по странице разграфленной бумаги формата «письмо»[4]. Олин знакомился с ними в одиночестве у себя в кабинете, чтобы ничто его не отвлекало. Он просматривал ЭКГ одну за другой быстро, но внимательно, раскладывая в две стопки в соответствии со своим мнением о том, был ли у пациента сердечный приступ на момент ее снятия. Чтобы не накапливалась усталость и невнимательность, он выполнял эту работу в течение недели, сортируя ЭКГ не больше двух часов подряд и делая длинные перерывы. Он хотел избежать случайных ошибок; ставки были слишком высоки. Это была медицинская версия шахматного матча с компьютером Deep Blue, где кардиолог Олин выступал в роли Гарри Каспарова. Он вступил в противоборство с компьютером.
ЭКГ — один из самых распространенных диагностических тестов, выполняемых только в США чаще 50 млн раз в год. Электроды, прикрепленные к коже пациента, снимают электрические импульсы низкого напряжения, которые с каждым ударом сердца проходят по сердечной мышце и отражаются в виде волн на распечатке выходных данных ЭКГ. Этот метод основан на теории, согласно которой при инфаркте часть мышцы погибает, из-за чего электрические импульсы меняют курс, чтобы обойти мертвую ткань. В результате меняются и волны на распечатке. Иногда эти изменения очевидны, но чаще неявны, в медицинской терминологии — «неспецифичны».
Студентам-медикам освоение навыка чтения ЭКГ сначала кажется непреодолимо трудным. Обычно при ЭКГ используется 12 электродов, и все они выдают на распечатке линии разного вида. Студентов учат различать в этих узорах десяток или больше признаков, обозначенных буквами алфавита: например, опущение в начале сердечного сокращения (Q-волна), подъем на пике сердечного сокращения (R-волна), последующее снижение (S-волна) и округлая волна сразу после сокращения (Т-волна). Иногда небольшие изменения там и тут складываются в картину инфаркта, иногда нет. Когда я был студентом-медиком, то сначала научился расшифровывать ЭКГ как сложное вычисление. Мы с соучениками таскали в карманах белых лабораторных халатов ламинированные карточки с мудреными инструкциями: рассчитать частоту сердечных сокращений и ось направления тока, проверить наличие нарушений ритма, проверить, не поднимается ли сегмент ST больше чем на 1 мм в отведениях V1 и V4, или наблюдается слабое развитие R-волны (что свидетельствует об инфаркте определенного типа), и т. д.
