инфаркта, миокарда или внезапной смерти.
Лечение нестабильной стенокардии должно проводиться в двух направлениях:
1) борьба с ангинозными приступами;
2) предупреждение инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Рекомендации по лечению ангинозного приступа см. выше.
Действия, направленные на предупреждение инфаркта миокарда и внезапной смерти.
1. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. В связи с тем что в патогенезе нестабильной стенокардии ведущую роль играет повреждение атеросклеротической бляшки, приводящее к транзисторной агрегации тромбоцитов, выбросу вазоактивных веществ и динамическому коронарному тромбозу, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия является патогенетической.
Лечение гепарином следует начинать уже на догоспитальном этапе. Первая доза (10–15 тыс. ед.) вводится внутривенно.
Следует помнить о противопоказаниях к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии:
1) геморрагические диатезы;
2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
3) мочекаменная болезнь;
4) геморрой в фазе обострения.
Профилактическое применение гепарина при нестабильной стенокардии существенно (по нашим данным, в 4 раза) снижает риск развития инфаркта миокарда.
2. Профилактика фатальных аритмий. Фатальные аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) являются наиболее частыми причинами внезапной коронарной смерти. Профилактика их — важнейшая задача врача неотложной помощи. С этой целью довольно широко применяется лидокаин. Однако исследования последних лет показали, что лидокаин может повышать риск развития асистолии. Поэтому лидокаин рекомендуется больным с высоким риском внезапной смерти (желудочковая экстрасистолия и др.); перед госпитализацией больному внутривенно медленно вводят в разведении 80-120 мг лидокаина.
Вместо лидокаина может быть использован орнид в дозе 1–1,5 мг/кг (0,5–2 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно медленно вводится в разведении) при контроле артериального давления (т. к. возможна гипотония). Кроме того, может быть использован анаприлин (80 мг под язык), при стенокардии Принцметала его назначать не следует, и коринфар (20 мг под язык).
3. Врачебная тактика. Диагностика нестабильной стенокардии в любой ее форме диктует необходимость экстренной госпитализации больного в инфарктное отделение. При транспортировке положение на носилках показано на рис. 2, б.
В заключение следует подчеркнуть, что тактические ошибки врачей на догоспитальном этапе часто связаны с гипо- или гипердиагностикой нестабильной стенокардии (лишь у половины больных этот диагноз подтверждается в стационаре).
