5. Тенденция к депрессии и социальной зависимости.
Стратегия купирования болевого синдрома
В то же время существуют и другие существенно более редкие, но потенциально более опасные причины болей в нижней части спины, о которых должен помнить врач во избежание диагностических ошибок (табл. 1).
Например, у пожилых пациентов, особенно у женщин в постменопаузальный период, у которых внезапно возникают мучительные боли, при рентгенографическом обследовании часто выявляют патологические переломы позвонков, связанные с остеопорозом. Возможность дебюта серьезной спинальной и висцеральной патологии с банальных болей в спине требуют постоянной врачебной настороженности и незамедлительного вмешательства врача-специалиста.
Диагностика
Если у пациента имеются симптомы, представленные в табл. 2, он должен быть незамедлительно направлен к специалисту для дальнейшего обследования.
При отсутствии симптомов, представленных в табл. 2, высока вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер. Боли, обусловленные мышечно-скелетным фактором, имееют ряд особенностей:
• отсутствует корреляция между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью болевого синдрома
• боли носят непостоянный характер при сохранении или даже прогрессировании анатомической патологии.
Поэтому в диагностике этой категории болей основной упор должен делаться на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85 %) или существенно реже компрессионными синдромами в виде радикулопатии (15 %).
Радикулопатии проявляются симптомами, представленными в табл. 3. Изолированные боли, даже строго соответствующие зоне иннервации пораженного корешка, не могут быть расценены как радикулопатия. Наиболее важным сиптомами для диагностики радикулопатии является комбинация боли с симптомами выпадения. Боль, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному вмешательству и весьма эффективно лечится консервативно (лечение может продолжаться 6 – 8 недель). Поэтому пациенты с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом лечатся консервативно, и только при неэффективности консервативного лечения и доказанной нейровизуализационно компрессии обсуждаются возможности оперативного вмешательства.
Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на поясничном уровне. Клинические особенности рефлекторного мышечно-тонического синдрома представлены в табл. 4.
