Лекарственная терапия направлена на:
1) разгрузку сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН и на периферические сосуды;
2) повышение сократимости сердца (инотропная стимуляция);
3) нормализацию водно-солевого баланса;
4) воздействие на нарушенные процессы метаболизма в миокарде.
Разгрузка сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН занимает важное место в лечении. С этой целью назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), которые препятствуют переходу ангиотензина I в ангиотензин II, обладающий мощным вазопрессорным действием и стимулирующий образование альдостерона. Кроме того, иАПФ нарушает избыточный синтез норадреналина и вазопрессина. Особенностью иАПФ является их воздействие не только на циркулирующие, но и на локальные органные (тканевые) РААС. Комплекс этих влияний определяет широкий спектр клинических эффектов ИАПФ: снижение преднагрузки (за счет расширения венозных сосудов) и постнагрузки (за счет снижения периферического сосудистого сопротивления); снижение ЧСС и АД; блокирование ремо-делирования левого желудочка; уменьшение гипертрофии и дилатации левого желудочка; диуретическое действие; нормализация и предотвращение электролитных нарушений; антиаритмические эффекты. ИАПФ короткого действия – каптоприл (капотен) назначают в дозе 12,5—37,5 мг/сут, разделенных на 2–4 приема. ИАПФ пролонгированного действия (в течение 12–24 ч) – эналаприл (энап, ренитек) назначают в дозе 5—10 мг/сут в 2 приема, другой пролонгированный ИАПФ – рамиприл (тритаце) назначают в меньших дозах – 1,25—2,5 мг/сут в 1–2 приема; периндоприл (престариум) назначают в дозе 4–6 мг/сут (этот препарат выгодно отличается от перечисленных отсутствием так называемого эффекта первой дозы – возможного падения АД после первого приема препарата, что может заставить отказаться от лечения ИАПФ). Для достижения терапевтического эффекта ИАПФ следует принимать не менее 2–4 недель.
При назначении ИАПФ могут возникнуть побочные реакции в виде сухого кашля, вызываемого избыточным образованием брадикинина (при назначении ИАПФ деградации брадикинина не происходит). В этих случаях, а иногда и с самого начала лечения назначают блокаторы рецепторов к ангиотензину II – лозартан (козаар) в дозе 50—100 мг/сут.
Другой путь разгрузки – снижение периферического сосудистого тонуса с помощью вазодилататоров, воздействующих на различные отрезки сосудистого русла. Выделяют вазодилататоры, оказывающие преимущественное влияние на венозное русло (нитроглицерин, изосорбитдинитрат, изосорбитмононитрат, молсидомин), на артериальное русло (гидралазин, апрессин) и оказывающие комбинированное действие (нитропруссид натрия, празозин, доксазозин). Обычно нитропруссид натрия и нитроглицерин используют при острой сердечной недостаточности, вводя эти препараты внутривенно капельно. При ХСН их применяют в случае резкого обострения ХСН, когда другие препараты не позволяют вывести больного из тяжелого состояния (рефракторная ХСН). Чаще используют изосорбитдинитрат (нитросорбит) в дозе 30–40 мг/сут в 3–4 приема в комбинации с ИАПФ, сердечными гликозидами, мочегонными (вазодилататоры не являются препаратами I ряда при лечении ХСН, они оказывают лишь вспомогательное действие).
