Докладчик (математик, 38 лет):
— Занимаясь исследованиями в области авиационной безопасности, я использовал понятие "профиль катастрофы". Выбиралась техническая система — в данном случае определенный тип самолета — и строилась столбчатая диаграмма распределения катастроф по вызвавшим их основным причинам. Таких причин рассматривалось пять. Они будут понятны даже тем, кто вообще не понял, о чем речь на сегодняшнем семинаре. Итак: человеческая ошибка. Преднамеренное убийство. Непреодолимые силы природы. Техническое состояние самолета (сюда же и конструкционные ошибки, в том числе — сбои во взаимодействии человека с технической системой). Неизвестные причины.
Так вот, у самолетов, принадлежащих к одному поколению, "профили катастроф" похожи. Разница между "советскими" и "американскими" моделями намного меньше, чем между "удачными" конструкциями и "неудачными", а существенное изменение профилей происходит только при смене поколений.
Реплика (ведущий, физик, 45 лет):
— Ты, видимо, имел в виду под "сбоями взаимодействия" аварии, когда действия экипажа сами по себе вполне разумны и все системы самолета работают исправно, но "плюс" на "плюс" совершенно неожиданно дает "минус". Такое было совершенно невозможно в машинах 1950 — начала 1970-х годов, которые "по определению" подчинялись воле пилота. Но с появлением различной автоматики безопасности, призванной уберечь машину от возможных грубых ошибок человека, с удивительным постоянством стали возникать ситуации, которые пилот и автоматическая система оценивали по-разному. В результате часть команд летчика блокировалось автоматикой — с вполне однозначным результатом. Например, автоматика А-320 не распознала касания земли при посадке самолета в Варшавском аэропорту и отказалась выпустить спойлеры и включить реверс двигателя.
Докладчик (математик, 38 лет):
— Именно так. Но главное, что я хочу сказать: многие "системные" факторы, отмеченные Г. Медведевым и другими исследователями, или не имеют отношения к делу, или социально инвариантны.
Опять студенты не поняли… Но молчат, авось спросят в перерыве. Поиск истины и обучение — это разные базовые процессы… В СССР они как-то сливались в один. Технология утрачена…
Докладчик (математик, 38 лет):
— Например, Г. Медведев постоянно указывает на практику замалчивания "атомных аварий", действительно существовавшую в Советском Союзе, как на одну из основных причин Чернобыльской катастрофы. Но это вовсе не так! "Дочернобыльские" аварии имели принципиально другой характер, их профиль совершенно отличался от "чернобыльского". Поэтому самая полная информация о всех предшествующих авариях на всех советских и зарубежных АЭС ничем не помогла бы Акимову и Топтунову в ночь на 26 апреля 1986 года. Как опыт "Титаника", отрефлектированный всеми возможными способами, вплоть до судебных решений, картин и кинолент, ничем не помог ни "Копенгагену", ни "Хансу Хедтофту"… Как опыт "Челленджера" оказался бесполезным для "Колумбии".
