Причинами невыполнения должностными лицами корабля части обязательных действий являются недостатки в их подготовке по руководству борьбой за живучесть АПЛ.
Причиной невыполнения части обязательных действий личным составом в отсеках стала недостаточная натренированность людей по выполнению первичных мероприятий при борьбе за живучесть и не объявление ГКП аварийных тревог при возникновении аварийных ситуаций.
Эксперты не усмотрели в числе причин невыполнения требований руководящих документов по борьбе за живучесть существование в конструкции устройств и систем корабля каких-либо «порочных» и присущих только данной АПЛ технических решений, которые препятствовали бы экипажу в выполнении своих обязанностей.
Вместе с тем, исследование морально-психологической подготовки и состояния экипажа привело специалистов и экспертов к заключению, что его морально-психологическая готовность обеспечивала выполнение поставленных подводной лодке задач только в простых условиях обстановки.
В возникшей же экстремальной ситуации комплекс организационных и мобилизационных, социально-психологических и воспитательных недостатков в подготовке личного состава сформировал в экипаже психологическую атмосферу нерешительности, а в отдельных случаях беспомощности, в которой экипаж оказался неспособным эффективно вести борьбу за живучесть корабля.
На выполнении ГКП части обязательных первичных действий отрицательно сказалось решение командира всплывать на глубину 50 м, что можно было исполнить, только всплывая «с ходом под ГТЗА», а также отсутствие первичного доклада об обнаружении пожара из-за гибели вахтенного VII отсека.
Эксперты отмечают, что именно перечисленные выше причины повлекли за собой «вредные последствия»:
— перерастание возгорания в VII отсеке в пожар высокой интенсивности и продолжительности;
— увеличение давления в VII и VI отсеках, потерю запаса ВВД из баллонов 1-й и 3-й перемычек, расположенных в I и II отсеках;
— разгерметизацию прочного корпуса VII отсека и концевой ЦГБ правого борта.
«Вредные последствия» не были локализованы и ликвидированы по тем же причинам, по каким они были допущены. Это и повлекло за собой перерастание аварии в катастрофу: затопление двух кормовых отсеков, увеличение дифферента на корму, увеличение осадки АПЛ, потерю ею запаса плавучести и продольной остойчивости и опрокидывание корабля на корму, окончательное затопление и гибель людей в воде от переохлаждения.
