Мы помним, что в советское время предприятие говорило на нескольких «языках», которые не зависели от его главной функции — производства. Так, в общий системный контекст страны предприятие было включено через партийную организацию, которая подчинялась критериям, автономным по отношению к производству. Через отдел техники безопасности предприятие замыкалось на Гостехнадзор, через профком — на систему охраны труда и социальной защиты и т. д. Любой работник имел доступ к нескольким каналам, по которым он мог послать в директивные для предприятия органы сигнал о нарушении какого-то ограничения, наложенного на деятельность предприятия этими органами.
В этих условиях грубое нарушение какого-то регламента создавало для управляющих реальный и значительный риск. Существовало три регулярных форума (партийное, профсоюзное и производственное собрания), на которых нарушения предавались гласности и фиксировались в протоколе. Предотвратить такие выступления было нелегко. Если дирекция на них не реагировала, в коллективе всегда находился особо принципиальный человек (обычно из ветеранов труда), который писал в Комитет народного контроля. По команде оттуда приходил проверяющий, и это создавало для дирекции и партбюро неприятные проблемы. Это был реально действующий доступный для работников механизм. Многомесячная работа гидроагрегата с вибрацией, превышающей допустимый уровень, была бы совершенно невозможна, если только все контролирующие инстанции не договорились бы между собой и не санкционировали (негласно) подобное нарушение. Но такой сговор можно представить себе только для какого-то чрезвычайного периода типа войны, да и то с трудом.
На СШГЭС управляющие мыслили только на языке прибыли, а инженеры и операторы были лишены всякой возможности апеллировать к надзорным органам, не входя в безнадежный конфликт с менеджментом. Такое предприятие действительно рискует саморазрушиться.
Гидроагрегаты СШГЭС — уникальные машины. Они работают в сложной системе сооружений, потоков огромных масс воды с высокими скоростями и колоссальной энергией, точных движений тысячетонных масс металла и высокой разностью электрических потенциалов. Знание об этих машинах не может быть полностью формализовано в инструкциях и описаниях, большая его часть хранится как «неявное знание» в памяти людей, которые проектировали, строили и «доводили до ума» эти машины, — коллективном разуме НИИ, КБ и заводов. Поэтому обе комиссии важной предпосылкой аварии считают тот поразительный факт, что дирекция СШГЭС разорвала договор с предприятием-изготовителем, представители которого последние 15 лет не появлялись на ГЭС.
