Хирургия грыж брюшной стенки | страница 34
Изменения брюшинного покрова сводятся к процессу воспаления во всех его стадиях, субсерозным кровоизлияниям, геморрагическим инфарктам. Слущивание эндотелиального покрова снижает сопротивляемость брюшины. Наряду с выпотом в полости грыжевого мешка экссудат скапливается и в брюшной полости.
Реактивные изменения брюшины и фибринозные наслоения на поверхности ущемленных органов могут служить поводом для развития сращений петель кишок между собой, со стенкой мешка, с сальником, что может наблюдаться как после проведенной операции, так и после вправившихся самостоятельно и вправленных насильственно ущемленных грыж.
При насильственном вправлении могут наступать весьма серьезные изменения как в ущемленных органах, так и в грыжевом мешке вплоть до разрыва кишечной петли с развитием перитонита.
Грыжевой мешок вместе с содержимым может быть полностью смещен с нарушением анатомических соотношений и перемещением ущемляющего кольца (рис. 11, а).
При так называемом ложном вправлении (pseudotaxis) ущемленные внутренности через разорванную стенку мешка могут проникнуть в предбрюшинную клетчатку и симулировать вправление грыжевого содержимого (рис. 11, б). В некоторых случаях при особенно резком насилии может наблюдаться круговой разрыв грыжевого мешка ниже шейки (рис. 11, в).
В настоящее время насильственное вправление, производимое самим больным, встречается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление ущемленной грыжи запрещено.
Рис. 11. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж (Lejars).
а — вправление всей грыжи целиком: 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — ущемляющее кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 — ущемленная кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше внутреннего отверстия пахового канала; б — ложное вправление путем разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку: 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — грыжевой мешок (пустой); в — ложное вправление путем кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки: I — приводящий отрезок ущемленной кишки; 2 — шейка, вправленная вместе с кишечной петлей; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — пустой грыжевой мешок.
Наблюдения показывают, что в различные сроки после вправившихся самостоятельно или оперированных ущемленных грыж больные обращаются с разнообразными жалобами. Наиболее частыми из них являются боли в животе, метеоризм, урчание, шум плеска. Клиническая картина в ряде случаев указывает на частичную непроходимость кишечника, которая может перейти в острую кишечную непроходимость. Все эти явления объясняются необратимыми рубцовыми изменениями — спайками кишечных петель между собой, с окружающими органами, с пристеночной брюшиной, что может произойти и при погружении при операции в брюшную полость жизнеспособных на вид петель кишок, имеющих лишь незначительные патологические изменения.