На следующей фазе происходит какое-либо инициирующее событие, как правило, неожиданное и редкое. В Бхопале – это попавшее через пропускающую задвижку в емкость с метилизоцианатом небольшое количество воды, вызвавшее экзотермическую реакцию, которая сопровождалась стремительным подъемом температуру и давления метилизоцианата. В Чернобыле – это введение положительной реактивности в активную зону реактора: последовал мгновенный перегрев тепловыделяющих элементов и теплоносителей. В подобных ситуациях у оператора не оказывается ни времени, ни средств для эффективных действий.
Собственно авария происходит на третьей фазе как результат быстрого развития событий. В Бхопале – это открытие обратного клапана и выброс ядовитого газа в атмосферу, в Чернобыле – разрушение конструкций и здания паровым взрывом, усиленным побочными химическими процессами, и вынос накопившихся радиоактивных газов и части диспергированного топлива за пределы четвертого блока. Эта последняя фаза была бы невозможной без накопления ошибок на первой стадии. Конструкторы обычно имеют в виду такие маловероятные инициирующие воздействия – на случай их появления предусматриваются необходимые защитные устройства. Потеря их работоспособности на первой фазе, продолжение эксплуатации объекта создают возможность возникновения катастрофических последствий от технических неполадок или человеческих ошибок.
Обстоятельный анализ статистических данных показывает, что, хотя свыше 60 процентов аварий происходило из-за ошибок персонала, львиная доля средств, расходуемых на безопасность производств, затрачивалась на совершенствование технических систем контроля и упреждения таких ситуаций. Исключением была авиакосмическая промышленность, где исторически уделялось большое внимание вопросам отбора персонала, его подготовки и переподготовки с использованием тренажеров, медицинского наблюдения, состояния дисциплины, материального стимулирования, создания комфортных условий работы, развития автоматизированных систем поддержки действии экипажей и наземных служб.
Другие отрасли всерьез начали использовать и совершенствовать опыт авиаторов лишь с конца 70-х годов. Обычно, когда говорят о человеческом факторе, о взаимодействии человека с машиной, сводят дело к дисциплинированности и подготовленности персонала, к его ответственности, точности следования инструкциям и распоряжениям, Конечно, все это очень важно, но тщательный анализ аварийных событий свидетельствует, что центр тяжести проблем лежит все-таки в области управления, где человеческий фактор наиболее существен. Выясняется, что сами инструкции были либо не очень точны и не предусматривали, а в некоторых случаях и не могли предусмотреть, правил поведения при возникновении нештатных режимов, либо их освоенность не проверялась. Нередки случаи, когда недисциплинированность, технологические ошибки оказывались следствием установившихся порядков, отсутствия оперативной связи с компетентными специалистами, необходимого тренажа и знания возможностей персонала, а также четких представлений о последствиях неправильных действий.
