В медицине существует четкий порядок действий при остановке дыхания во время операции: нельзя тратить время на попытки интубировать пациента при критических показателях оксигенации, необходима срочная трахеотомия.
Но в течение последующих 20 минут доктора безуспешно пытались интубировать Бромли. Медсестры, присутствовавшие при операции, позднее рассказали, что хотели убедить врачей в необходимости трахеотомии, но побоялись высказать свое мнение. В конце концов, докторам лучше знать. Когда лицо Бромли посинело, ее давление резко упало, а ее трясущиеся руки потянулись к лицу, одна из медсестер принесла набор для трахеотомии, но врачи проигнорировали ее. Другая медсестра заказала палату интенсивной терапии, на что доктора обвинили ее в чрезмерном драматизировании ситуации.
Через 25 минут им все же удалось вставить трубку в горло Бромли. Но 25 минут без кислорода — целая вечность для нашего мозга. Элейн Бромли впала в кому. Через неделю ее отключили от аппарата искусственного дыхания. Ее здоровое сердце билось еще целую неделю, пока Бромли не скончалась 11 апреля.
Врачи Бромли приняли неверное решение, но изо всех сил пытались доказать свою правоту, несмотря на четкие инструкции, несмотря на предложение медсестры провести трахеотомию, несмотря на очевидные признаки гипоксии у Бромли.
Тот кошмар продолжительностью в 25 минут, когда доктора пытались интубировать Бромли, игнорируя альтернативные меры, которые спасли бы ей жизнь, не был следствием неопытности или очевидной некомпетентности. Это был пример классической паники эксперта, которому приходится действовать в условиях стресса. Два анестезиолога и хирург приняли решение, которое показалось верным (хотя и привело к смерти пациентки), и уже были не в состоянии изменить курс действий.
Мы не можем рассчитывать на непогрешимость докторов, которые также могут совершать ошибки. Как отметил Иэн Лесли, изложивший историю Бромли в New Statesman, больницы — хронически опасные места. В Великобритании 34 000 пациентов умирают ежегодно из-за несоблюдения требований безопасности пациентов. В США халатность врачей является третьей по распространенности причиной смерти пациентов, сразу после рака и сердечных заболеваний. По статистике мировой врачебной практики, в 1 случае из 10 вы выйдете из больницы в худшем состоянии, чем при поступлении.
Что люди ожидают от экспертов, когда приходят к ним со сложными задачами в экстренных ситуациях? Медленного вникания в проблему и неоднозначного ответа? Разумеется, нет. От экспертов ждут мгновенного правильного ответа. Но быстрое принятие решений редко дает ожидаемый результат, и еще сложнее изменить выбранный курс. На самом деле он начинает искажать реальность.
