Руководство для врачей неотложной помощи | страница 26
При обследовании часто можно обнаружить признаки тромбофлебита или флеботромбоза, акцент II тона на легочной артерии, шум трения плевры, на ЗКГ — перегрузка правых отделов сердца (смещение сегмента ST в III, V>1–2 без патологического зубца Q и др.).
Болевой синдром при инфаркте миокарда характеризуется выраженной интенсивностью и продолжительностью (более 30 мин), боль сжимающая, давящая, жгучая, имеет загрудинную локализацию, довольно широкую (чаще левостороннюю) иррадиацию, не купируется нитроглицерином. АД вначале кратковременно повышается (не всегда), затем понижается; I тон ослаблен, может быть ритм галопа, появляется систолический шум на верхушке (из-за дисфункции сосочковых мышц). Температура повышается на 2-й день заболевания. На ЭКГ, зарегистрированной в течение первого часа болезни, отмечаются изменения зубца Т или монофазная кривая; зубец Q (достоверный признак некроза) появляется не сразу (через 3 и более часов).
Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, следует иметь в виду межреберную невралгию и остеохондроз. Однако боль при этом локализируется не за грудиной, а в левой половине грудной клетки, зависит от положения тела (усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лежа), купируется анальгетиками (но не нитроглицерином); при объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в шейно-грудном отделе позвоночника, по ходу межреберных нервов. Изменения ЭКГ нетипичны.
Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется резким изменением течения стабильной стенокардии: приступы стенокардии становятся очень частыми, более продолжительными, интенсивными и упорными; появляются ночные приступы стенокардии. Нитроглицерин купирует боль лишь на короткое время, причем если ранее достаточно было 1–2 таблеток в сутки, то теперь больному не хватает 30–40 и более. На ЭКГ могут появиться изменения сегмента ST и зубца Т, нарушения ритма. К приступам стенокардии могут присоединиться приступы удушья. Такая клиническая картина может сохраняться несколько недель (иногда месяцев) и закончиться возвращением к стабильному течению. Однако в ряде случаев возникает инфаркт миокарда (ориентировочно в 7 %) или происходит внезапная смерть.
При коронарографическом исследовании обнаруживают поражение не менее двух коронарных артерий.
Требуется дифференциальная диагностика инфаркта миокарда, протекающего в форме резкого учащения и усиления приступов стенокардии. Правильной диагностике помогает повторное, динамичное исследование ЭКГ.