Неалкогольная жировая болезнь печени | страница 22

Рис. 25. Стеатоз печени

Содержание ТГ в печени при НАЖБП, как вне- так и внутриклеточно, может достигать 40 % от массы органа (при норме около 5 %). Вначале жир накапливается в цитоплазме гепатоцитов и оттесняет ядро к периферии клетки (рис. 26). По мере накопления ТГ некоторые гепатоциты разрываются и образуются внеклеточно расположенные жировые кисты. Деструкция гепатоцитов является причиной первичной миграции лейкоцитов: сначала нейтрофилов и макрофагов, а затем и лимфоцитов, и запуска хронического воспаления, которое становится важнейшим независимым фактором прогрессирования НАЖБП до НАСГ и фиброза печени.

Рис. 26. Смешанный стеатоз печени преимущественно в 3-й зоне ацинуса в сочетании с небольшим количеством телец Маллори (окраска гематоксилиномэозином, х200)

В формировании НАСГ выделяют несколько основных патогенетических механизмов, так называемых ударов или толчков (hits). При ожирении в роли «первого толчка» выступает первичное накопление свободных жирных кислот и триглицеридов в гепатоците. Печень становится местом накопления триглицеридов, которые синтезирует из алиментарных жирных кислот или углеводов — глюкозы и фруктозы [20]. При инсулинорезистентности и сахарном диабете источником поступления в печень жирных кислот служит липолиз, и ТГ поступают из жировой клетчатки [21]. В отсутствии ожирения при пищевой перегрузке готовыми или вновь синтезированными из углеводов жирными кислотами нейтральный жир накапливается в подкожной бурой жировой клетчатке как запасной энергоноситель. Эктопическое отложение жира (в печени, поджелудочной железе, миокарде и скелетных мышцах) происходит после «перегрузки» жировой ткани циркулирующими в крови триглицеридами. Иначе говоря, печень становится дополнительным местом складирования триглицеридов и, как бурая жировая ткань, становится резервуаром энергетических субстратов — в гепатоцитах развивается микровезикулярный стеатоз [22].

Само по себе избыточное накопление ТГ как в жировой ткани, так и эктопическое всегда сопровождается повреждением какой-то части гипертрофированных клеток (адипоцитов, гепатоцитов или кардиломиоцитов) — к ним мигрируют активированные макрофаги, которые в результате фагоцитоза выделяют цитокины и первично активируют иммунные реакции замедленного типа — развивается хроническое системное воспаление. Среди выделяемых жировой тканью перилипинов особое значение для патогеназа НАЖБП имеет снижение секреции адипонектина и увеличение секреции лептина, что приводит к потере контроля над чувством насыщения (рис. 27).