Однако у пациентов с MC и НАЖБП существует проблема низкой эффективности или иногда рефрактерное™ к лекарственной монотерапии статинами. Трудности лечения этого «липидного квартета» обусловлены тем, что традциционная терапия статинами не позволяет успешно контролировать все компоненты дислипидемии — титры ТГ и ЛПОНП — и это нивелирует гиполипидемический эффект в целом. В течение последних десятилетий для коррекции гипертриглицеридемии применяют несколько классов препаратов.
Фибраты (клофибрат, безафибрат, гемифиброзил, ципрофибрат, фенофибрат) являются агонистами PPAR — ядерных рецепторов-пролифераторов пироксисом: органелл гепатоцитов и адипоцитов, в которых происходит окисление жирных кислот. Фибраты стимулируют резервный путь липолиза посредством активации липопротеинлипаз печени и крови и ингибирования синтеза жирных кислот в печени и жировой ткани. Этот путь окисления в норме является «запасным» и включается при диете, богатой жирами. Согласно результатам крупных рандомизированных исследований Helsinki Heart Study (HHS) и VA-HIT study (Veterans Affairs High-density lipoprotein cholesterol Intervention Trial) длительная терапия фибратами, в частности гемифиброзилом, приводит к значимому уменьшению частоты коронарных событий. Через 18 лет после лечения гемифиброзилом риск смерти от ИБС у пациентов HHS был на 23 % ниже, чем в контрольной группе. В исследовании VA-HIT, включавшем около 30 % больных с сахарным диабетом, трехлетняя терапия гемифиброзилом при вторичной профилактике привела к уменьшению частоты коронарных осложнений на 22 % и снижению уровня триглицеридов на 31 %. В этом исследовании снижение риска коронарной смерти (на 71 %) и смерти от всех причин (на 33 %) было наиболее впечатляющим именно у больных с выраженным ожирением и гипертриглицеридемией. Другие фибраты в исследованиях BIP (Bezafibrate Infarction Prevention) и FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) также продемонстрировали способность на 30–50 % снижать уровень ТГ плазмы и на 10 % — уровень ЛПНП, на 10–20 % увеличивая содержание ЛПВП, демонстрируя наибольшую эффективность именно у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Однако на фоне лечения фибратами у больных развиваются нежелательные побочные эффекты лечения: у 10–15 % больных развиваются боли в животе, метеоризм, диарея, кожный зуд и сыпь, нарушение печеночных проб. У людей, принимающих клофибрат, в два раза чаще развивается желчнокаменная болезнь. Помимо образования желчных камней, другим существенным следствием побочного действия клофибрата является развитие миозита, риск которого резко возрастает при одновременном лечении статинами. Клофибрат усиливает эффект непрямых антикоагулянтов и у больных диабетом, получающих сульфанилированные производные мочевины, может стать причиной гипогликемии.
