!»), и отсутствия корректирующего наказания («У моего ребенка свой, особый путь») процесс обучения на основе вознаграждения получает чрезмерную стимуляцию и прочно закрепляется на уровне, превосходящем принятые в обществе нормы. Подобно человеку, генетически предрасположенному к алкогольной зависимости, у этого ребенка развивается вкус — нет, даже потребность — к похвале, которую не так-то легко удовлетворить. Ему необходим не алкоголь, а постоянное положительное подкрепление: «Скажите, что я вам нравлюсь, что я великолепен, сделайте это еще раз».
Теперь давайте переместимся на противоположный конец спектра. Что происходит, если у нас не развивается устойчивое самовосприятие, нормальное или чрезмерное? Эта недостаточность может стать причиной «пограничного расстройства личности». В последнем выпуске «Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств» (DSM — V)[41] оно характеризуется рядом симптомов, включая такие, как «плохо определенное или неустойчивое самовосприятие», «хроническое ощущение опустошенности», «напряженные, нестабильные и конфликтные отношения с близкими людьми, сопровождающиеся недоверием, эмоциональной зависимостью и тревожащей обеспокоенностью реальным или воображаемым разрывом отношений», «страх отвержения и/или разлучения со значимыми людьми» и «заниженная самооценка».
В ординатуре по психиатрии этот список казался мне сложным для понимания. И сейчас вы увидите почему. Я не мог соединить вместе все эти на первый взгляд отдаленно связанные между собой симптомы. Когда пациенты приходили в клинику или в наше отделение экстренной психиатрической помощи, я доставал этот список критериев. Одни симптомы соответствовали этому диагнозу больше, другие — меньше. Медикаментозные методы лечения, которые мы практиковали, также не слишком помогали мне сориентироваться, когда я пытался свести вместе эту группу признаков. Указания по лечению были нацелены на облегчение симптомов: если пациент находился в депрессии, мы должны были лечить депрессию. При легкой степени психоза (в анамнезе имелся «легкий приступ психоза») следовало прописать нейролептик в низкой дозировке. Однако такое эпизодическое лечение не показывало высокой эффективности в лечении людей с пограничным расстройством. Расстройства личности — хронические заболевания, с трудом поддающиеся излечению. Во время обучения я услышал про реальный случай — микросимптом пограничного расстройства (своего рода медицинская байка, которая помогает поставить диагноз, но никогда не упоминается в истории болезни): пациент принес с собой в больницу плюшевого медведя. Как лечить взрослых с пограничным расстройством, которые в некотором смысле так и не доросли до формирования устойчивого самовосприятия и собственной идентичности?
