Похожие проблемы вскрылись в результате скандала в больнице полуострова Фёрнисс на севере Англии. Неоднократные ошибки и ненадлежащий уход за пациентками в родильном отделении больницы замалчивались более 10 лет. Нашумевший 205-страничный доклад, опубликованный в 2015 г., выявляет «20 случаев существенных и фатальных нарушений, ставших причиной смертей трех матерей и 16 младенцев во время или сразу после родов» [72].
Но и эти вызвавшие общественный резонанс трагедии – вершина айсберга; проблема куда глубже, она в «рутинных» трагедиях, которые случаются каждый день в больницах по всему миру. Проблема в здравоохранении в целом. За пару недель до того, как моя книга отправилась в типографию, эпохальный доклад особого комитета палаты общин констатировал, что НСЗ по-прежнему не способна учиться на своих ошибках: «Независимая система расследования происшествий и извлечения уроков из наиболее серьезных клинических неудач не внедрена. Нет ни людей, ни организаций, которые были бы ответственны за качество клинических расследований и за то, что извлеченные уроки увеличивают уровень безопасности по всей НСЗ».
Комитет признал, что структуры, отвечающие за сообщения об ошибках и расследования инцидентов, созданы, однако подчеркнул, что нормальной работе этих структур мешает профессиональная культура здравоохранения. Вот лишь один пример: как свидетельствует Скотт
Морриш, из-за врачебной ошибки потерявший сына, последующие расследования проводилось с целью не выявить промахи, а скрыть их. «Имеющуюся у нас информацию мы по большей части получили не благодаря анализу или расследованию НСЗ, она всплыла вопреки НСЗ», – сказал Морриш на слушаниях комитета. Рассматривая деятельность английского отделения НСЗ в целом, комитет пришел к выводу: «Процесс расследования и обучения на ошибках слишком сложен, занимает слишком много времени и связан в основном с тем, чтобы либо найти виновного, либо избежать финансовых обязательств[18]. По этой причине большинство расследований далеко не соответствует стандартам, которые вправе ожидать от них пациенты, их семьи и персонал НСЗ» [73].
В США наблюдается почти то же самое. В 2009 г. отчет Фонда Хёрста отметил, что «в 20 штатах медицинские ошибки не регистрируются вовсе», а «в 20 штатах, законы которых требуют регистрировать медицинские ошибки, больницы отчитываются лишь о малой доле таких ошибок, стандарты сильно различаются и законы почти не исполняются». В отчете говорится также, что «только в 17 штатах имеются системы систематической регистрации неблагоприятных действий, достаточно прозрачные, чтобы приносить пользу [пациентам]» [74].
