Несмотря на давление, наиболее крупные фигуры в медицине понимают, насколько вредно с практической точки зрения слепо придерживаться принципа автономии – как, впрочем, и принципа патернализма, – если стремишься делать свою работу должным образом. И дебаты по этому вопросу далеки от завершения. Доктор Дональд Бервик рассказывает показательную историю о столкновениях в подкомитете по качеству здравоохранения, который он возглавлял по просьбе престижного Института медицины в 2000 году (Институт медицины – один из трех органов, составляющих Национальную академию наук США)[89].
В задачу подкомитета входила разработка национальных стандартов медицинской помощи, что означало в первую очередь формулирование целей и задач здравоохранения. «Контроль со стороны пациента» оказался одним из самых спорных вопросов. Комитет, состоявший из практикующих врачей, разрывался между традиционным понятием профессионализма («Доверьтесь нам; мы лучше знаем, что вам нужно») и свойственной потребительским сервисам ориентацией на клиента («Дайте нам знать, что вам нужно, и мы предложим вам это»). Возникали компромиссные термины: «партнерство», «совместная работа», «уважение к пациенту». В конце концов комитет остановился на «пациентоориентированности»: здравоохранению вменялось индивидуально подходить к каждому пациенту, уважать его выбор, культуру, принимать во внимание социальный контекст и специфику.
Но согласие по поводу термина не привело к устранению разногласий по сути. Бервик называет «пациентоориентированность» словесным анальгетиком, который маскирует реальную тревогу врачей, стремящихся опереться на тот или иной принцип. Впрочем, и окончательное решение вопроса вряд ли дало бы правильный результат, ибо это в принципе не тот вопрос, который может быть «решен». Зато он способен подвигнуть нас к дискуссии о мудрости как возможности принимать неоднозначные решения и разрушать устоявшиеся стереотипы.
Комитет Бервика не был первым из тех, кто использовал термин «пациентоориентированность»[90], но одобрение этого принципа Институтом медицины в докладе 2001 года, названном «Преодолевая расхождение в представлениях о качестве», и деканами медицинских факультетов[91] в 2004 году способствовало внесению этого термина в программу медицинских вузов и его использованию в профессиональных дискуссиях о задачах здравоохранения. Формулировки, используемые сторонниками пациентоориентированного подхода, явно тяготеют все к той же автономии, однако крайностей, как правило, избегают. В ходу такие выражения, как «совместное принятие решений», «сотрудничество», «индивидуальный подход», учитывающий потребности и обстоятельства пациента, а также «партнерство» между врачом, пациентом и его семьей. Врач должен работать с пациентом так, чтобы помочь пациенту принять решение о том, как лечиться и когда лечение прекратить. Одно из руководств по внедрению этого принципа для клиник и госпиталей гласит, что следует поощрять участие пациентов и их семей в лечении и принятии решений «в той степени, в какой они сочтут это необходимым». В руководстве говорится также о необходимости выслушивать и уважать точку зрения и выбор пациента и его семьи, учитывать их взгляды и культурные традиции при планировании лечения и при принятии решений
