Что видела собака. Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории | страница 80
Проблемы на «Три-Майл-Айленд» начались с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра. Проблемы с этим фильтром были на станции обычным делом — ничего серьезного. Но в данном случае в результате закупорки вода стала просачиваться в систему воздушного охлаждения, что привело к автоматическому выключению двух клапанов и прекращению поступления холодной воды в парогенератор.
Кстати сказать, на «Три-Майл-Айленд» была установлена резервная система охлаждения, предназначенная как раз для подобных ситуаций. Но в тот день по причинам, которые никто так и не смог объяснить, клапаны резервной системы были не открыты, а закрыты, а лампочку на пульте оператора, сигнализирующую о закрытии клапанов, скрывала от глаз висевшая на рычаге табличка с надписью «Ремонт». На такой случай была предусмотрена еще одна резервная система — специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он также не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор, который оповещал операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, как инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.
Иными словами, к аварии привели пять не связанных друг с другом событий. Инженеры в операторской никоим образом не могли узнать ни об одном из них. Описанные события не сопровождались грубыми ошибками или вопиюще неверными решениями. И все неисправности — закупорка водяного фильтра, закрытые клапаны, скрытая табличкой от глаз лампочка, неисправный предохранительный клапан и неработающий прибор оповещения — сами по себе были настолько незначительны, что по отдельности могли вызвать лишь временное неудобство. Причиной же аварии стало неожиданное слияние мелких неприятностей в одну большую проблему.
Для описания подобных аварий социолог Йельского университета Чарльз Перроу ввел термин «обычные аварии». Под словом «обычные» он не подразумевал их многократность. Имеются в виду аварии, возникающие при обычном, нормальном функционировании технически сложной системы. Современные системы, утверждает Перроу, включают тысячи элементов, варианты взаимодействия которых невозможно предугадать. Учитывая сложность систем, делает вывод ученый, определенные сочетания мелких сбоев неизбежно приводят к серьезнейшим последствиям. В своей работе 1984 года, посвященной техногенным катастрофам, Перроу на примере крушений самолетов, разливов нефти, взрывов на химических заводах и неполадок с ядерным оружием показывает, что многие из этих происшествий подпадают под определение «обычные». Кстати сказать, кинохит «Аполлон-13» служит прекрасной иллюстрацией «обычной аварии». Полет космического корабля «Аполлон» оказался под угрозой из-за комбинации неисправностей кислородного и водородного баков и индикаторной лампы, которая отвлекла внимание астронавтов от более серьезной проблемы.