Заявление это удостоверено печатью, а также подписью священника, псаломщика, сельского учителя и двумя свидетелями.
31) 1885 года 31 января на имя протоиерея Козельщанской церкви прислано следующее заявление:
«В последних числах ноября месяца прошлого года, Бог знает по каким причинам, жена моя Пелагия Черевкова, имеющая от роду 24 года, получила болезнь в виде лихорадочного состояния и колотья в грудях; болезнь эта быстро перешла в другую форму, которую впоследствии доктора признали расстройством нервной системы; явилась бессонница, потеря аппетита, постоянная тоска и печаль, недоверчивость к ближним и пр…
Сначала болезни лечил опытный вольнопрактикующий доктор Т. После лечения доктора Т. обратился я к земскому доктору П., но никакой пользы не достиг. Видя такое положение, я каждый день не был покоен и обращался то к фельдшерам, то знахарям и бабкам, но напрасно; тогда у возложил все свое упование на Промысл Всевышнего и заступление Пресвятой Богородицы и просил Всемилосердого Бога и Пресвятую Богородицу удостоить нас, грешных, помолиться об исцелении больной у благодатного образа Божьей Матери в Козельщине. Дав твердый обет ехать в Козельщину, я в доме с каждым днем начал видеть поправление здоровья больной моей жены, затем, справившись с обстоятельствами своей жизни, 10–го числа сего января месяца с вечерним поездом железной дороги прибыл на ст. Ганновку, а оттуда в Козельщину, где 11–го числа удостоился с больной молиться у благодатного образа Пресвятой Богородицы. Пробыв с больной в Козельщине три дня, посещая храм Божий на вечерни, утрени, литургии и присутствуя при молебствиях с водоосвящением, совершаемым у образа Божией Матери, я утвердительно заметил поправление здоровья моей жены: у больной там же, в Козельщине, явился обыкновенный нормальный сон, уменьшилась тоска, печаль и пр., так что ту же самую женщину можно было видеть уже в несравненно лучшем виде против прежнего. Затем, возвратившись домой, я увидел быстрое поправление здоровья моей жены, которая, благодаря Царице Небесной, в настоящее время почти совершенно здорова, чувствуя за собой оставшиеся только незначительные последствия бывшей болезни.
На основании вышеизложенного я утвердительно сознаю, что выздоровление моей жены последовало по молитвам перед благодатным образом Козельщанской Божией Матери, а потому не смею этого утаить.
Житель хуторов Василенковых Чорбовской волости Кобелякского уезда казак Петр Миронович Черевко».
