Таблица 1
Уровни поражения и причины невропатической боли
| Уровень поражения | Причины |
|---|
| Периферический нерв | Травмы |
| Туннельные синдромы |
| Мононевропатии и полиневропатии: |
| - диабет |
| - коллагенозы |
| - алкоголизм |
| - амилоидоз |
| - гипотиреоз |
| - уремия |
| - изониазид |
| Корешок и задний рог спинного мозга | Компрессия корешка (диском и др.) |
| Постгерпетическая невралгия |
| Тригеминальная невралгия |
| Сирингомиелия |
| Проводники спинного мозга | Компрессия (травма, опухоль, артериовенозная мальформация) |
| Рассеянный склероз |
| Дефицит витамина В |
| Миелопатия |
| Сирингомиелия |
| Гематомиелия |
| Ствол мозга | Синдром Валленберга—Захарченко |
| Рассеянный склероз |
| Опухоли |
| Сирингобульбия |
| Туберкулома |
| Таламус | Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) |
| Опухоли |
| Хирургические операции |
| Кора | Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) |
| Опухоли |
| Артериовенозные аневризмы |
| Черепно-мозговая травма |
Механизмы невропатической боли при поражениях периферического и центрального звеньев соматосенсорной системы различны. Предполагаемые механизмы невропатической боли при периферическом поражении включают: постденервационную гиперчувствительность; генерацию спонтанной болевой импульсации из эктопических очагов, формирующихся при регенерации поврежденных волокон; эфаптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными нервными волокнами; повышенную чувствительность невром поврежденных сенсорных нервов к норадреналину и некоторым химическим агентам; снижение антиноцицептивного контроля в заднем роге при поражении толстых миелинизированных волокон. Эти периферические изменения в афферентном болевом потоке приводят к сдвигам в балансе вышележащих спинальных и церебральных аппаратов, участвующих в контроле боли. При этом облигатно включаются когнитивные и эмоционально-аффективные интегративные механизмы восприятия боли.
Одним из вариантов невропатических болей являются центральные боли. К ним относят боли, возникающие при поражении центральной нервной системы. При этом типе боли отмечается полное, частичное либо субклиническое нарушение сенсомоторной чувствительности, чаще всего связанное с поражением спинотала-мического пути на спинальном и (или) церебральном уровнях. Однако здесь следует подчеркнуть, что особенностью невропатических болей, как центральных, так и периферических, является отсутствие прямой корреляции между степенью неврологического сенсорного дефицита и выраженностью болевого синдрома.
При повреждении сенсорных афферентных систем спинного мозга боль может быть локализованной, односторонней или диффузной билатеральной, захватывая зону ниже уровня поражения. Боли постоянны и носят жгучий, колющий, рвущий, иногда крампиальный характер. На этом фоне могут возникать различные по характеру пароксизмальные фокальные и диффузные боли. Необычный паттерн боли описан у больных с частичным поражением спинного мозга, его передене-боковых отделов: при нанесении болевых и температурных стимулов в зоне выпадения чувствительности пациент ощущает их в соответствующих зонах контралатерально на здоровой стороне. Этот феномен получил название аллохейрия («другая рука»). Известный в практике симптом Лермитта (парестезии с элементами дизестезии при движении в шее) отражает повышенную чувствительность спинного мозга к механическим воздействиям в условиях демиелинизации задних столбов. Данных об аналогичных проявлениях при демиелинизации спиноталамических путей в настоящее время нет.
