Постепенно накопление клинических данных привело к существенному расширению представлений о психических страданиях. Для легких и «стертых форм» психических нарушений стало использоваться определение «малая психиатрия», а грубые формы, в центре которых лежал тот или иной тяжелый симптом или синдром, стали более «размытыми», так как «концентрические круги», расходящиеся вокруг «нозологического ядра» (депрессии, паранойи, шизофрении и т. д.), многократно пересекались.
В 1906 году вышла чрезвычайно важная работа Тилинга [128], где указывалось на принципиальное значение преморбидного (существовавшего до болезни) склада личности как самостоятельного фактора, обусловливающего последующую специфику психического расстройства пациента, особенно применительно к так называемым функциональным психозам. Вслед за Тилингом Рейсе [124] на большом клиническом материале обосновал, что та или иная форма аффективного расстройства зависит от предшествующего развития характера. В итоге установленные Крепелином резкие границы выделенных им форм психических расстройств стали еще неопределеннее, и становилось все более очевидным, что в психиатрии (в отличие от соматической медицины) в большинстве случаев мы имеем дело не с «болезнями», а с обусловленными психической конституцией конкретной личности реакциями, которые (даже при воздействии абсолютно идентичных психотравмирующих факторов) могут появиться, а могут и не появиться. Таким образом, был сделан существенный (я бы сказал даже — исторический) шаг в развитии психиатрии — от медицинской нозологии к конституциологии, где вновь появлялась личность пациента, ее индивидуальные особенности и ее неповторимая история развития. Но, увы, этот шаг оказался чрезвычайно коротким. И очень скоро нозологический подход снова стал преобладающим. В результате на многие десятилетия было «заморожено» развитие профилактического и психотерапевтического направлений в психиатрии, а центр активности сместился в область диагностики и психофармакологической коррекции симптомов, все больше удаляясь от страданий конкретного пациента.
Тем не менее именно этому краткому периоду развития психиатрии мы обязаны появлением таких понятий, как «тревожно-мнительный характер» (Суханов, [69]), «психастеническая конституция» (Жане, [114]), «мифо-маническая конституция» (Дюпре, [100]) и некоторых других. Само понятие «психической конституции», как представляется, наиболее точно было определено Краузом [117], который объединял этим термином главным образом унаследованные, органически присущие и определяющие стиль поведения и деятельности субъекта признаки, влияющие на развитие его личности, а также степень его сопротивляемости негативным влияниям среды. Соперничество клинико-анатомического направления (возглавляемого Крепелином) и конституциональной психиатрии было, как уже отмечалось, недолгим, хотя и достаточно жестким. Один из ярких приверженцев Крепелина — знаменитый психиатр Ф. Ниссль, например, был уверен, что даже для истерии со временем будет найдена гистологическая основа, а всяческие психологические исследования неврозов называл непроизводительной тратой времени, сравнимой с изучением психологии прогрессивного паралича [123]. Самое слабое место приверженцев патолого-анатомических подходов к психиатрии состоит в том, что даже в тех случаях, когда после 30–40 лет страдания пациента, например, шизофренией на вскрытии и удается найти некие гистологические изменения мозговой ткани, вряд ли возможно доказать, что они являлись причиной, а не следствием. То же самое относится и к современным методам электроэнцефалографических, тонких биохимических и им подобных исследований (самостоятельную важность которых было бы нелепо отрицать — психодинамика и мозговая динамика, безусловно, взаимосвязаны, но было бы грубейшей ошибкой искать здесь такие же зависимости, как в случаях чумы, холеры, сифилиса или гриппа, где всегда есть конкретный возбудитель, известны механизмы его повреждающего воздействия на ткани, есть легко дифференцируемая клиника и специфичный метод лечения). Более того, сосредоточившись на изучении мозга, как субстрата мышления и эмоций, ученые сделали еще одну методическую ошибку, так как представления о том, что мы думаем головным мозгом, имеют такое же основание, как и заключение, что «мы ходим спинным мозгом», выводимое из того, что все двигательные импульсы замыкаются именно на этом уровне.
